××党委：

　　我党支部拟于×年×月×日召开党员大会进行党支部委员会换届选举。为了保证选举工作能够顺利进行，有×名党员因下列情况不能参加选举，具体情况如下：

　　一、患有精神疾病或者其他疾病导致不能表达本人意志的×名

　　×××患有精神疾病，×××因××疾病导致不能表达本人意志。

　　二、自费出国半年以上的×名

　　×××于×年×月×日自费出国，已有半年以上时间。

　　三、被停止党籍的×名

　　×××因××原因被停止党籍。

　　四、在留党察看期间的×名

　　×××于×年×月×日受到留党察看一年处分，目前正在留党察看期间。

　　五、被依法留置、逮捕的×名

　　×××于×年×月×日被依法留置，×××于×年×月×日被依法逮捕。

　　六、年老体弱卧床不起和长期生病生活不能自理的×名

　　×××年老体弱卧床不起，×××长期生病生活不能自理。

　　七、离退休已回原籍长期居住、工作调动、挂职、蹲点、外出学习或者工作半年以上等，按规定应转走正式组织关系而没有转走的×名

　　离退休人员中的党员×××和×××已经回原籍长期居住，×××工作调动，×××挂职，×××蹲点，×××外出学习，×××外出工作，均有半年以上时间，按规定应转走正式组织关系而没有转走。

　　八、流动党员确因情况特殊无法到会，本人提出申请的×名

　　持流动党员活动证外出的党员×××，确因情况特殊无法到会，本人已提出申请。

　　根据有关规定，上述×名党员，拟不计算在应到会人数之内。

　　特此请示。可否，请示复。

　　                                                                                          中共××支部委员会
　　                                                                                               ×年×月×日

　　参考来源：
　　1.中共中央党校出版社《新时代基层党务工作一本通》（修订本），2021年11月第1版，2023年12月第18次印刷。
　　2.中共中央党校出版社《基层党组织选举工作实用手册》（修订本），2020年8月第1版，2023年11月第12次印刷。