供参考

                                                                                       
1.姓名：                                2.性别：                                3.民族：                        
4.公民身份证号：                                                                                       
5.出生日期：                                                                                       
6.学历：                                                                                       
7.人员类别：                                                                                       
8.所在党支部                (填写全称)：                                                                        
9.加入党组织日期：                                                                                       
10.转为正式党员日期：                                                                                       
11.工作岗位：                                                                                       
12.联系电话        (手机号)：                                                                                
(固定电话)：(区号)                                +(电话)                                                        
13.家庭住址        (具体到门牌号)：                                                                                
14.党籍状态：                                                                                       
15.是否为失联党员：                                                失去联系日期：                                       
16.是否为流动党员                        (由流出地党组织负责采集)：                                                               
                外出流向：                                                                        
                                                                                       
                                                                                       
党员（签字）：                                                信息采集员（签字）：                                       
        年    月   日                                                        年    月   日                        
党支部书记（签字）：                                                基层党委（盖章）：                                       
        年    月   日                                                        年    月   日                        
注：软件系统中信息齐全的，此表可直接从软件系统中导出打印，再交由党员本人确认，党支部（党总支、党委）初核，基层党委复核。